Si

No

Si la respuesta anterior ha sido "Sí":

1.1.- Por favor, seleccione una o varias de las siguientes opciones:

Enfermedades Contagiosas (hepatitis,tuberculosis, VIH/SIDA, etc.)

Cáncer

Enfermedades de la sangre o de órganos relacionados

Enfermedades endocrinas o metabólicas (del tiroides, diabetes,etc.)

Trastornos mentales y del comportamiento

Enfermedades del sistema nervioso

Enfermedades oculares

Enfermedades del oido

Enfermedades del sistema circulatorio

Enfermedades del sistema respiratorio

Enfermedades del sistema digestivo

Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo

Enfermedades del sistema musculo-esquelético y del tejido conectivo

Enfermedades del sistema genitourinario

Problemas relacionados con el embarazo y el parto

Malformaciones congénitas y anormalidades cromosómicas

Otras: