Formulario de Declaración de Salud
SUSTAINS

Formulario de Declaración de Salud

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?

de corazón

de vías respiratorias

digestiva

hepática

ginecológica

renal-urinaria

de tiroides

de ojos-oido-nariz

abortos / enfermedades congénitas

mental

neurológico

hipertensión - hipotensión arterial

glucosa-ácido úrico-colesterol elevados

hernias

circulatorio

piel

osteomuscular


¿Está usted en alguna de estas situaciones?
Embarazo Lactancia Planificación de embarazo

Intervenciones Quirúrgicas
Intervención: Fecha Aproximada:
Intervención: Fecha Aproximada:
Intervención: Fecha Aproximada:

Accidentes Laborales / No Laborales
Tipo de Accidente: Fecha Aproximada:
Tipo de Accidente: Fecha Aproximada: