Formulario Declaración de Salud

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Formulario de Declaración de Salud

¿Ha presentado recientemente alguno de los siguientes problemas?

diarrea

estreñimiento

aumento de peso

disminución importante de peso

pérdida de apetito

cansancio excesivo

cambios en la orina (color, escozor, pérdida de fuerza, incontinencia,...)

insomnio o dificultades para dormir

nerviosismo, ansiedad, depresión

cambios en la voz

tos, expectorazión

mareos, pérdida de conocimiento

cambios en pecas, lunares o verrugas


Otra información

Alergias:

Tratamientos:

Vacunaciones
Tétanos Fecha aproximada última dosis:
Gripe Fecha aproximada última dosis:
Hepatitis A Fecha aproximada última dosis:
Hepatitis B Fecha aproximada última dosis:
Otras Otras Fecha aproximada última dosis: