Dieta:
Ejercicio Físico:
Alcohol (cantidad):
Tabaco:
Otras Drogas:
Aficiones:
Actividades:
¿Tiene o han tenido sus parientes algunas de las enfermedades que se indican a continuación?. Si es así, por favor, indique cual:
Padre:
Madre:
Hermano/a:
Pareja:
Percepción de estado de salud actual:
Información adicional sobre el estado de salud:
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